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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SAO JOÃO del-REI - UFSJ
INSTITUIDA PELA LEI Nº.10.425 DE 19/04/2002 ­ D.O.U. DE 22/04/2002

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇAO EM BIOENGENHARIA
REQUERIMENTO DE ISENÇAO DA TAXA DE INSCRIÇAO PARA O PROCESSO SELETIVO
EDITAL Nº 001/2016/ PROPE/PPBE/UFSJ

À Comissão de Avaliação do Programa de Pós-Graduaçã o em Bioengenharia
Eu, ________________________________________________________________________,RG nº
__________, Órgão Emissor/UF _____________,data de emissão____/____/____, CPF nº ______,
data de nascimento ____/____/____, nacionalidade ___________________, estado civil _______,
sexo _________________, nome da mãe ______________________________________________,
residente na rua ___________________________________________, nº ___________, bairro
__________________, CEP _______________, cidade _________________________, estado ___,
telefone residencial ____________________, telefone celular ___________, e-mail ___________,
solicito, nos termosdo Decreto nº 6.593, de 02 de outubro de 2008, isenção do valor da taxa de
inscrição no Processo Seletivo 2016 do Programa de Pós-Graduação em Bioengenharia, regido
pelo Edital 001/2016. Para tanto, declaro estar inscrito no Cadastro Único para Programas Sociais
do GovernoFederal, com o Número de Identificação Social ­ NIS ________________________, e
atender à condição estabelecida no inciso II do caput do art. 1º do Decreto acima referido (família
de baixa renda). Declaro ainda estar ciente de que as informações prestadas são de minha inteira
responsabilidade e que estarei sujeito, caso tenha prestado declarações falsas, às sanções
previstas em lei, aplicando-se ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do Decreto 83.936,
de 06 de setembro de 1979.

_______________________, _____ de ____________ de 2016.

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Assinatura
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM BIOENGENHARIA ­ PPBE
Praça Dom Helvécio, 74 - Fábricas
CEP 36301-160 São João del-Rei (MG),
E-mail [email protected]